Tests tijdens het gebruik van losartan
Losartan is een van de meest verbreide angiotensine-II-receptorblokkers. Het wordt voorgeschreven bij hypertensie, diabetische nefropathie en ter bescherming van het hart, en over het algemeen wordt het goed verdragen. Maar juist het mechanisme dat losartan nuttig maakt voor de nieren en de vaten vereist een regelmatige laboratoriumcontrole. De redactie legt uit welke parameters je in de gaten houdt, wanneer je ze afneemt en hoe je je niet vergist bij de interpretatie.
Waarom je de tests bij losartan moet controleren
Losartan blokkeert de angiotensine-II-receptoren van het eerste type (AT1). Als gevolg daarvan verwijden de vaten, daalt de aanmaak van aldosteron en neemt in de nieren de druk in de glomeruli af. Voor iemand met hypertensie of nierletsel is dat voordelig: de belasting van het filtratieapparaat daalt, het eiwitverlies via de urine neemt af. Maar dezelfde veranderingen weerspiegelen zich rechtstreeks in de laboratoriumwaarden.
Wanneer er minder aldosteron is, scheiden de nieren kalium slechter uit en kan het niveau ervan in het bloed stijgen. Wanneer de intraglomerulaire druk daalt, valt de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) aan het begin van de behandeling vaak iets terug, en stijgt het creatinine iets. Zonder inzicht in deze logica kunnen arts of patiënt de verwachte reactie aanzien voor een teken van nierbeschadiging en het effectieve geneesmiddel ten onrechte staken.
Anderzijds zijn er situaties waarin de veranderingen werkelijk gevaarlijk zijn: stenose van de nierarteriën, ernstig hartfalen, uitdroging, gelijktijdig gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers of kaliumsparende diuretica. In zulke gevallen kan blokkade van het renine-angiotensinesysteem een acute verslechtering van de nierfunctie of hyperkaliëmie veroorzaken, die hartritmestoornissen met zich meebrengt.
Daarom voorzien de internationale richtlijnen voor hypertensie (ESC/ESH 2018, ESH 2023) en voor nierziekten (KDIGO) in controle van kalium en creatinine bij de start van de therapie, na een dosisaanpassing en periodiek daarna. De frequentie bepaalt de arts, afhankelijk van de uitgangsnierfunctie, de leeftijd en de bijkomende medicijnen.
Belangrijk is dat losartan een receptplichtig geneesmiddel is. De dosis en het behandelschema worden door de arts gekozen; in dit artikel spreken we alleen over hoe de monitoring in elkaar zit en wat veranderingen van de waarden betekenen.
Basisonderzoek vóór de start
Vóór het voorschrijven van losartan beoordeelt de arts gewoonlijk de uitgangstoestand van het lichaam. Dat is niet alleen nodig voor de veiligheid, maar ook om later iets te hebben om mee te vergelijken: zonder een 'nulpunt' is niet te zeggen of het creatinine met 10% of met 40% is veranderd.
De minimale set tests komt in de meeste richtlijnen overeen. Daartoe behoren parameters van de nierfunctie, elektrolyten, glucose en lipiden voor de algemene beoordeling van het cardiovasculaire risico, en ook een urineonderzoek — vooral de albumine/creatinineratio, die laat zien of er nierletsel is.
| Parameter | Waarvoor nodig | Wanneer herhalen |
|---|---|---|
| Creatinine, berekende eGFR | Beoordeling van de nierfunctie, 'nulpunt' | Na 1–2 weken na de start of dosisaanpassing, daarna periodiek |
| Kalium, natrium | Risico op hyperkaliëmie | Samen met creatinine |
| Albumine/creatinine in de urine | Opsporing en controle van nefropathie | Meestal eenmaal per jaar of vaker bij CNA |
| Urinezuur | Losartan heeft een uricosurisch effect | Op indicatie, vooral bij jicht |
| Glucose, HbA1c, lipidenprofiel | Algemeen cardiovasculair risico | Volgens het plan van de arts |
| Zwangerschapstest (vrouwen) | Het geneesmiddel is gecontra-indiceerd bij zwangerschap | Vóór de start en indien nodig |
Afzonderlijk verdient de zwangerschap vermelding. Geneesmiddelen die op het renine-angiotensinesysteem werken, hebben in de FDA-bijsluiter een waarschuwing voor toxiciteit voor de foetus in het tweede en derde trimester. Met vrouwen in de vruchtbare leeftijd bespreekt de arts anticonceptie en een plan van aanpak bij het intreden van een zwangerschap.
Als iemand al een chronische nieraandoening heeft of het uitgangskalium aan de bovengrens van de norm ligt, is de frequentie van de vervolgtests gewoonlijk hoger en de start van de behandeling voorzichtiger.
Kalium en creatinine: de belangrijkste parameters
Het belangrijkste paar tests bij losartan is kalium en creatinine (met berekening van de eGFR). Ze worden samen afgenomen, omdat ze twee kanten van hetzelfde proces weergeven: de verandering van de hemodynamiek in de nieren en de verandering van de kaliumuitscheiding door de daling van aldosteron.
Voor creatinine wordt in de klinische praktijk breed een richtlijn gebruikt: een stijging tot ongeveer 30% van het uitgangsniveau na de start van RAAS-blokkers wordt als een verwachte hemodynamische reactie beschouwd en is gewoonlijk geen reden om het geneesmiddel te staken. Stijgt het creatinine echter meer, dan zoekt de arts naar de oorzaak — uitdroging, stenose van de nierarterie, interactie met andere medicijnen.
Wat kalium betreft, wordt gewoonlijk een niveau boven 5,0–5,5 mmol/l als hyperkaliëmie beschouwd, afhankelijk van het laboratorium en de richtlijn. Het risico is hoger bij ouderen, bij diabetes mellitus, CNA, hartfalen en onder medicijnen die eveneens kalium vasthouden. De review van Weir en Rolfe (2010) beschrijft deze factoren en de benaderingen om ze te controleren in detail.
Het is belangrijk de test correct af te nemen: hemolyse van het monster, langdurig afknellen van de arm met een stuwband of actief werken met de vuist tijdens de afname kunnen het kalium kunstmatig verhogen. Als de uitslag onverwacht hoog is, vraagt de arts vaak de test opnieuw te doen voordat hij de behandeling wijzigt.
Denk ook aan 'verborgen' bronnen van kalium: zoutvervangers op basis van kaliumchloride, sommige voedingssupplementen en sportdranken met een hoog elektrolytengehalte. Die kun je het beste aan de arts melden.
Urinezuur, lever en andere parameters
Losartan onderscheidt zich onder de sartanen doordat het de uitscheiding van urinezuur via de nieren matig verhoogt. Dit effect wordt in verband gebracht met de invloed van het molecuul op de transporter URAT1 in de niertubuli. Voor mensen met hyperurikemie of jicht kan dit een aanvullend voordeel zijn, daarom wordt het urinezuur soms ook gecontroleerd om dit effect te beoordelen.
Leverenzymen behoren niet tot de verplichte regelmatige monitoring, maar ze worden gecontroleerd bij symptomen of bestaande leverziekten. Losartan wordt in de lever gemetaboliseerd met behulp van de enzymen CYP2C9 en CYP3A4, waarbij een actieve metaboliet ontstaat, daarom voorziet de bijsluiter bij leverinsufficiëntie in een voorzichtiger benadering.
Een volledig bloedbeeld is bij losartan niet routinematig nodig, maar in de bijsluiter wordt een lichte daling van het hemoglobine bij een deel van de patiënten beschreven. Natrium wordt samen met kalium gecontroleerd, vooral als losartan met een thiazidediureticum is gecombineerd, dat hyponatriëmie en hypokaliëmie kan veroorzaken.
- Urinezuur— bij jicht, hyperurikemie, in combinatie met diuretica.
- ALAT/ASAT— bij leverziekten of symptomen.
- Natrium— vooral in combinatie met hydrochloorthiazide, bij ouderen.
- Albuminurie— voor de beoordeling van het nefroprotectieve effect bij diabetes en CNA.
Wat albuminurie betreft, liet het klassieke onderzoek RENAAL (Brenner et al., 2001) bij patiënten met diabetes type 2 en nefropathie zien dat losartan de proteïnurie verminderde en de progressie van het nierletsel vertraagde vergeleken met placebo tegen de achtergrond van de standaardtherapie. Daarom is bij zulke patiënten het verloop van de albuminurie een van de parameters voor de effectiviteit van de behandeling.
Bijzondere situaties: sporters, uitdroging, combinaties
Bij mensen die actief trainen, heeft de interpretatie van de tests eigen valkuilen. De bekendste is creatine. Inname van creatinemonohydraat verhoogt het serumcreatinine door een toename van de aanmaak ervan, en ook een grote spiermassa en intensieve trainingen vlak vóór de test verhogen het. Als gevolg daarvan kan de berekende eGFR er slechter uitzien dan hij in werkelijkheid is.
In zulke gevallen kan de arts een aanvullende marker voorstellen — cystatine C, dat minder afhangt van de spiermassa, of de test herhalen na enkele dagen zonder zware trainingen. Het gebruik van creatine en andere supplementen dient beslist aan de arts te worden gemeld vóór de interpretatie van de resultaten.
Uitdroging is een apart risico. Een langdurige training in de hitte, het 'drogen' vóór de wedstrijd, diarree of braken tegen de achtergrond van losartan kunnen de doorbloeding van de nieren sterk verlagen. De richtlijnen beschrijven de zogenoemde 'triple whammy': de combinatie van een RAAS-blokker, een diureticum en een niet-steroïde ontstekingsremmer, die het risico op acuut nierletsel verhoogt.
Voor sporters die aan dopingcontrole worden onderworpen, is er nog een nuance van belang: losartan zelf staat niet op de verboden lijst van WADA, maar de veelgebruikte combinatietabletten met hydrochloorthiazide bevatten een diureticum dat altijd verboden is (sectie S5). De aanwezigheid van zo'n combinatie vereist een aanvraag voor een dispensatie voor therapeutisch gebruik (TUE).
Als het onderwerp je interesseert, raden we je ook onze materialen aan over het werkingsmechanisme van losartan, over de bijwerkingen van RAAS-blokkers en over tests tijdens het gebruik van amlodipine, dat vaak met sartanen wordt gecombineerd.
Conclusies van de redactie
De laboratoriumcontrole bij losartan is geen formaliteit, maar een onderdeel van de behandeling zelf. Kalium en creatinine met berekening van de eGFR zijn het cruciale paar dat wordt gecontroleerd vóór de start, korte tijd na het begin en na elke dosisaanpassing.
Een geringe stijging van het creatinine aan het begin van de therapie is gewoonlijk verwacht, maar een aanzienlijke stijging of hyperkaliëmie vereist het zoeken naar de oorzaak. Het is belangrijk rekening te houden met de techniek van de bloedafname, voedingsbronnen van kalium en bijkomende medicijnen.
Mensen die trainen en creatine gebruiken, doen er goed aan de arts hiervan op de hoogte te stellen om een verkeerde beoordeling van de nierfunctie te voorkomen. En sporters onder dopingcontrole — de samenstelling van combinatiepreparaten te controleren.
Literatuurlijst
- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861–869.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
- Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87.
- Weir MR, Rolfe M. Potassium homeostasis and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):531–548.
- Cozaar (losartan potassium) tablets. Prescribing information. U.S. Food and Drug Administration.
- World Anti-Doping Agency. The Prohibited List. Montreal: WADA; current edition.
Andriy Melnyk
Krachttrainer, auteur van programma's voor beginners en gevorderden. Schrijft over trainingsplanning.
