Semaglutide vs metformine: wat kies je en voor wie

Semaglutide en metformine concurreren niet 'op gelijke voet': elk heeft zijn eigen patiënten voor wie het het best geschikt is. De redactie heeft uitgezocht hoe artsen beslissingen nemen aan de hand van de klinische richtlijnen, in welke situaties het ene geneesmiddel logisch is, in welke het andere of beide samen, en waarom voor sporters en mensen zonder indicaties geen van beide een hulpmiddel is.

Wie de beslissing neemt en wat wordt afgewogen

De keuze tussen semaglutide en metformine is de bevoegdheid van de arts, meestal een endocrinoloog of huisarts. Moderne richtlijnen, waaronder de jaarlijkse Standards of Care van de American Diabetes Association (ADA), stellen een patiëntgerichte aanpak voor en geen enkel schema voor iedereen.

De arts houdt rekening met het type en de duur van de stoornis in de koolhydraatstofwisseling, het HbA1c-niveau, het lichaamsgewicht, de aanwezigheid van hart- en vaatziekten, hartfalen en chronische nieraandoening, en ook met de kosten en beschikbaarheid van de therapie.

Ook contra-indicaties zijn belangrijk: voor metformine een aanzienlijke daling van de nierfunctie, voor semaglutide medullair schildkliercarcinoom of het MEN2-syndroom in de voorgeschiedenis, een doorgemaakte pancreatitis en andere omstandigheden die in de bijsluiter worden beschreven.

Tot slot beoordeelt de arts of de persoon de maag-darmbijwerkingen kan verdragen die beide geneesmiddelen eigen zijn, en of hij bereid is tot injecties of dagelijkse tabletten.

Diabetes type 2: wanneer metformine, wanneer semaglutide

Metformine was historisch het startmiddel bij diabetes type 2, en voor veel patiënten zonder aanvullende risicofactoren blijft het een verstandige eerste stap dankzij de effectiviteit, veiligheid en lage kosten.

De moderne ADA-richtlijnen benadrukken tegelijk: bij mensen met een vastgestelde atherosclerotische hart- en vaatziekte of een hoog risico, en ook bij obesitas, is het zinvol GLP-1-receptoragonisten met bewezen nut, zoals semaglutide, te overwegen ongeacht of de patiënt metformine gebruikt.

De grondslag hiervoor zijn onderzoeken naar cardiovasculaire uitkomsten, waaronder SUSTAIN-6 (Marso en collega's, 2016), waarin semaglutide de frequentie van belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen verlaagde bij mensen met diabetes type 2 en een hoog risico.

In de praktijk worden de geneesmiddelen vaak gecombineerd: metformine als basistherapie, semaglutide om de bloedglucosecontrole te versterken, het lichaamsgewicht te verlagen en cardiovasculaire bescherming te bieden. Zo'n besluit wordt individueel genomen.

Prediabetes en obesitas zonder diabetes

Bij mensen met prediabetes is aanpassing van de leefstijl de eerste lijn. Het Diabetes Prevention Program (Knowler en collega's, 2002) liet zien dat een intensief programma van voeding en fysieke activiteit de frequentie van diabetes met 58% verlaagde, en metformine met 31% vergeleken met placebo.

De ADA stelt voor metformine ter preventie van diabetes te overwegen in bepaalde hoogrisicogroepen, bijvoorbeeld bij jongere mensen met uitgesproken obesitas of bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis.

Bij obesitas zonder diabetes is semaglutide in een dosis van 2,4 mg per week geregistreerd als middel voor gewichtsbeheersing bij volwassenen met een body-mass-index vanaf 30 kg/m² of vanaf 27 kg/m² bij aanwezigheid van ten minste één met gewicht samenhangende bijkomende aandoening. In STEP 1 bedroeg de gemiddelde gewichtsafname 14,9% tegen 2,4% in de placebogroep.

Voor mensen met obesitas en een vastgestelde hart- en vaatziekte voegde het onderzoek SELECT (Lincoff en collega's, 2023) een argument toe ten gunste van semaglutide: een verlaging van het risico op belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen met 20%.

Sporters, 'droogfase' en mensen zonder indicaties

In de fitnesswereld worden beide geneesmiddelen soms gezien als middel voor de 'droogfase' of 'levensverlenging'. Dit gebruik heeft geen medische onderbouwing en gaat gepaard met risico's.

Metformine kan de adaptatie aan training verzwakken. In het onderzoek MASTERS (Walton en collega's, 2019) verminderde het de toename van spiermassa door krachttraining bij ouderen, en Konopka en collega's (2019) lieten een onderdrukking van de mitochondriale adaptaties aan aerobe training zien.

Semaglutide vermindert de eetlust zozeer dat het voor iemand moeilijk kan zijn een voldoende inname van eiwit en energie te waarborgen, en een deel van de verloren massa bestaat uit vetvrij weefsel. Voor een sporter betekent dit een risico op krachtverlies en een verslechterd herstel.

Geen van beide geneesmiddelen staat op het moment van het samenstellen van dit materiaal op de verboden lijst van WADA, maar dat maakt ze niet tot 'veilige supplementen'. Voor een gezond mens zonder stofwisselingsstoornissen zijn ze niet geïndiceerd.

• Mensen zonder indicaties: werk liever aan voeding, training en slaap.
• Sporters met diabetes: de keuze van de therapie wordt met de arts afgestemd, rekening houdend met het trainingsproces.
• Iedereen: koop geen geneesmiddelen zonder recept en uit ongecontroleerde bronnen.

Praktische stappen vóór het gesprek met de arts

Als je een stoornis in de koolhydraatstofwisseling vermoedt of overgewicht hebt, is het goed je op het consult voor te bereiden, zodat de beslissing zo goed mogelijk onderbouwd is.

Het is nuttig de uitslagen van basistests te hebben en je eigen waarden te kennen, evenals een overzicht van alle medicijnen en supplementen die je gebruikt.

Overzicht van wat je het beste kunt verzamelen:

1. nuchtere glucose en HbA1c;
2. lipidenprofiel, creatinine en berekende glomerulaire filtratiesnelheid;
3. lengte, lichaamsgewicht, tailleomtrek, arteriële bloeddruk;
4. gegevens over hart- en vaatziekten, pancreatitis, schildklierziekten in de persoonlijke en familieanamnese.

Bespreek je doelen met de arts: glucosecontrole, gewichtsafname, bescherming van het hart. Daarvan hangt af of metformine, semaglutide of een combinatie ervan optimaal is.

Bedenk dat elke farmacotherapie het best werkt tegen de achtergrond van leefstijlveranderingen en niet in plaats daarvan.

Conclusies van de redactie

Metformine blijft een toegankelijke en beproefde optie voor veel mensen met diabetes type 2 en bepaalde groepen met prediabetes. Semaglutide is zinvoller wanneer een aanzienlijke daling van het lichaamsgewicht en een bewezen cardiovasculaire bescherming belangrijk zijn, en bij obesitas zonder diabetes heeft juist dit middel een geregistreerde indicatie.

Vaak concurreren de geneesmiddelen niet, maar vullen ze elkaar aan binnen een individueel schema dat de arts bepaalt.

Voor sporters en gezonde mensen zonder indicaties is geen van beide geneesmiddelen een hulpmiddel om de vorm te verbeteren: de risico's wegen zwaarder dan het hypothetische nut.

We raden je ook aan onze materialen te lezen 'Semaglutide of metformine: wat is het verschil', over de invloed van GLP-1-geneesmiddelen op de spiermassa en over tests voor de controle van de koolhydraatstofwisseling.

Literatuurlijst

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes. Diabetes Care. Suppl 1; актуальна редакція.
2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403.
3. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834–1844.
4. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002.
5. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232.
6. Walton RG, Dungan CM, Long DE, et al. Metformin blunts muscle hypertrophy in response to progressive resistance exercise training in older adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial: the MASTERS trial. Aging Cell. 2019;18(6):e13039.
7. Konopka AR, Laurin JL, Schoenberg HM, et al. Metformin inhibits mitochondrial adaptations to aerobic exercise training in older adults. Aging Cell. 2019;18(1):e12880.
8. U.S. Food and Drug Administration. WEGOVY (semaglutide) injection: prescribing information. Silver Spring, MD: FDA.